Solicitud de Afiliación

* Indica información obligatoria

Fecha de Solicitud:

08/02/2012

N° de Radicación:

TIPO DE SOLICITUD*:

INGRESO REINGRESO ACTUALIZACIÓN

NOMBRES*:

APELLIDOS*:

TIPO DOC.*:

C.C. C.E.

N° DOCUMENTO*:

ESTADO CIVIL*:

LUGAR DE NACIMIENTO*:

FECHA N. (DD/MM/YYYY)*:

DIRECCIÓN DOMICILIO*:

CIUDAD*:

TELÉFONO*:

CELULAR:

NIVEL DE ESTUDIOS*:

PRIMARIA BACHILLERATO TÉCNICOS INTERMEDIOS PROFESIONAL POSTGRADO

PROFESIÓN*:

EMPRESA*:

DEPENDENCIA*:

TIPO DE CONTRATO*:

FECHA DE INGRESO (DD/MM/YYYY)*:

CORREO ELECTRÓNICO*:

DIRECCIÓN*:

TELÉFONO*:

EXTENSIÓN:

CARGO*:

SALARIO BÁSICO*:

NOMBRE DE LOS PADRES*:

NOMBRE CÓNYUGE O COMPAÑERO(A):

TIPO DOC.:

C.C. C.E.

N° DOCUMENTO:

PROFESIÓN U OFICIO:

LUGAR DE NACIMIENTO:

FECHA N. (DD/MM/AAAA):

BIENES RAICES:

CASA APTO OTROS

DIRECCIÓN:

VEHÍCULO:

MARCA:

MODELO:

DATOS DE LOS HIJOS

NOMBRE

F. NAC. (DD/MM/YYYY)

NOMBRE

F. NAC. (DD/MM/YYYY)

EN CASO DE MI MUERTE NOMBRO COMO BENEFICIARIOS A LAS SIGUIENTES PERSONAS EN LOS PORCENTAJES QUE ESTABLEZCO A CONTINUACIÓN

NOMBRE

PARENTESCO

%

*

ASOCIADO A:

FEMINDE OTRAS COOPERATIVAS/FONDOS

CUALES:

DE MI ASIGNACIÓN BÁSICA MENSUAL APORTARÉ EL ( )% A PARTIR DE LA FECHA EN QUE SEA ACEPTADO MI INGRESO, EL CUAL AUTORIZO DESCONTAR POR NOMINA.*

FIRMA USO EXCLUSIVO DE COEXCO

V.B. Consejo Administración ______________

V.B. Gerente _______________

Fecha Aprobación _____________

Acta No. _________