Es necesario TIPO DE AUXILIO SOLICITADO Es necesario VALOR SOBRE EL QUE SE SOLICITA EL AUXILIO Es necesario NOMBRES Es necesario APELLIDOS Es necesario TIPO DE DOCUMENTO Es necesario N° DOCUMENTO Es necesario ANTIGÜEDAD CON COEXCO Es necesario EMAIL válido Es necesario EMPRESA Es necesario TELÉFONO EMPRESA Es necesario BANCO Es necesario CUENTA N° Es necesario NOMBRES BENEFICIARIO Es necesario APELLIDOS BENEFICIARIO Es necesario TIPO DE DOCUMENTO BENEFICIARIO Es necesario N° DOCUMENTO BENEFICIARIO Es necesario EDAD BENEFICIARIO Es necesario PARENTESCO BENEFICIARIO Es necesario BENEFICIARIO INSCRITO

* Indica información obligatoria   FECHA: 2012/02/08 TIPO DE AUXILIO SOLICITADO*: VALOR SOBRE EL QUE SE SOLICITA EL AUXILIO*: DATOS DEL ASOCIADO SOLICITANTE NOMBRES*:   APELLIDOS*: TIPO DOCUMENTO*: C.C.   C.E.   N° DOCUMENTO*:   ANTIGÜEDAD CON COEXCO*: EMAIL*:     EMPRESA*:   TELÉFONO*: EXTENSIÓN: BANCO*: CUENTA N°*: DATOS DEL BENEFICIARIO CON EL AUXILIO SOLICITADO NOMBRES*:   APELLIDOS*: TIPO DOCUMENTO*: T.I.   C.C.   C.E.   N° DOCUMENTO*:   EDAD*:   PARENTESCO*: BENEFICIARIO INSCRITO*: SI   NO     DOCUMENTO SEGÚN TIPO DE AUXILIO SOLICITADO SELECCIONE LOS DOCUMENTOS QUE SE ANEXAN Registro civil de nacimiento Documento legal que demuestre la aprobación de la adopción. Fórmula médica en la que se especifiquen los medicamentos formulados Orden médica expedida en la que se detalle el tratamiento médico o quirúrgico requerido Orden médica expedida por entidad diferente a la EPS a la que se encuentra afiliado el beneficiario, en la que se demuestre la urgencia cubierta Orden de oftalmólogo u optómetra Orden del especialista Fotocopia de la incapacidad expedida por la entidad prestadora de salud a la que se encuentre afiliado a nombre del beneficiario Fotocopia del desprendible de pago (empleados) Autoliquidación y certificaciones de liquidación de incapacidades (independientes) Acta de Defunción Documento de identidad del beneficiario fallecido Factura que certifique el gasto, con fecha no superior a 30 días. Declaración extrajuicio para demostrar convivencia permanente Documento legal que demuestre la dependencia económica del asociado según el caso Las órdenes de especialistas, médicas y fórmulas, deberán ser expedidas por la entidad prestadora de salud a la que se encuentre afiliado y a nombre del beneficiario. Espacio para ser utilizado en caso de requerir ampliar la información aportada ________________ ______________________________________________________________________________ Sin el cumplimiento de los requisitos establecidos en el Reglamento de solidaridad no procede la evaluación de la solicitud. El Comité de Solidaridad, en caso de considerarlo necesario, podrá solicitar ampliación de la documentación o de la información. FIRMA: ____________________________ Asociado solicitante PARA USO EXCLUSIVO DEL COMITE Acta No.___________ Fecha_____________ Aprobado: SI_____ NO_____ APLAZADO_____        VALOR AUTORIZADO $ ________________ OBSERVACIONES:_______________________________________________________________________ FIRMA, ________________________ ________________________ ________________________  Comité de Solidaridad 1